非典型肺炎患者死亡的赔付问题
－近因原则初探

吴 晶

〔关键词〕近因原则；单一近因；多个近因；保险责任的判定

〔摘要〕非典型肺炎的传播不仅影响了人们的正常生活，而且在一定程度上引发人们对经济活动的多重思考。本文以非典患者的保险赔付问题为契机，深入探讨了保险的基本原则－近因原则的适用；区别于传统保险赔案中单一近因的观念，引进了关于多个近因同时作用导致保险事故的概念。为保险理赔提供新思路。


中新社报道中山大学附属医院多位专家、教授近日分析“非典型肺炎”（“非典”）死亡病例表明，非典并不一定直接导致患者死亡。年龄偏大、有慢性病等可能才是非典型肺炎患者的主要死因。如果该分析属实，可能引发保险赔案争议。曾有人身意外险的被保险人患心脏病多年，因车祸入院，急救过程中因心肌梗塞死亡。保险公司认定被保险人的死亡结果并非由意外伤害－车祸所造成，保险公司不承担赔偿责任。英国十九世纪有类似案例，被保险人患癫痫病，一次发作时溺水身亡，意外险保险人拒赔的主张得到法庭的支持，因为导致保险事故和损失的决定性原因是被保险人的自身疾病。那么,如果某保险产品承保非典类病毒感染所致的死亡风险，被保险人感染非典又因慢性病不治身亡的，保险公司应如何应对？

以上问题涉及保险的重要原则－近因 (Proximate Cause) 原则的适用。所谓近因原则是指：只有当造成保险标的物损失的近因是合同约定的保险事故时，保险人才对损失负赔偿责任。这里的近因是指引起保险标的损失的直接、有效、起决定性支配作用的因素，而并非指时间上最接近损失的原因。该近因对于发生损失的效果，不因为有其他原因发生或同时存在而受影响－即其状态或效力依然持续，其他原因不能阻止该近因发生作用，割断其与损失之间的联系。

保险法中确定近因原则的意义在于确定保险人的权责范围，不惜赔的同时保障保险人的利益,防止滥赔。这表现在以下两方面：一，被保险人损害事实的发生，需要符合保险的原理之一－风险的不确定性，即订立保险合同时，保险合同中所约定的事故或事件的发生应为不确定和不可控制的。被保险人损害事实的发生，不应由被保险人已知的个人原因所必然导致，否则不能当然地认定该风险侵害了被保险人利益，而由保险人承担赔偿责任。二，只有损害近因引起的损害范围是有限的，保险风险才具有可保性，保险人的赔偿责任才有可能通过合同进行约定，也才可以变不定因素为确定因素，实现保险的社会目的。

确定近因时，如果造成保险标的损失的原因相对比较单纯，即损失是由单一原因造成的，与其他事件没有紧密联系，该原因即为近因。该近因属于保险责任，则保险人应负赔偿责任。这是保险赔案中较为常见，也较易区分的情况。但实践中，承保危险的发生与保险标的的损害之间的因果关系错综复杂，损失往往由两种或两种以上的多种原因造成。此时应区别对待，认真辨别。以下分三种情况，介绍损失由多种原因所导致时近因的判定和保险责任的承担。



1. 多种原因相互延续

在多种原因连续发生所造成的损失中，如果后因是前因所直接导致的必然的结果，或者后因是前因的合理的连续，或者后因属于前因自然延长的结果，那么前因为近因。前因属于承保风险的，即使后因不属于承保风险，保险公司仍承担赔偿责任。在著名的艾思宁顿诉意外保险公司案中，被保险人打猎时不慎从树上掉下来，受伤后的被保险人爬到公路边等待救援，因夜间天冷又染上肺炎死亡。肺炎是意外险保单中的除外责任，但法院认为被保险人的死亡近因是意外事故－从树上掉下来，因此保险公司应给付赔偿金。相反，前因不属于承保风险的，即使后因属于承保风险，保险公司亦不承担赔偿责任。例如，船舶遭炮火袭击受损，船体进水沉没。船体进水是战争行为的直接后果，一张战争引起的损失除外的保单项下，被保险人无法凭承保风险－海上风险（Peril of Sea）获赔。

2. 多种原因交替

在因果关系链中，有一个新的独立的原因介入，使原有的因果关系链断裂并直接导致损失，该新介入的独立原因为近因。文章上面列举的被保险人因车祸入院、急救过程中因心肌梗塞死亡的案例中，被保险人的致死原因－疾病就是新介入的独立原因。如果该近因属保险责任范围内的风险，则保险公司应对所导致的损失予以赔付。反之，则不赔。投保人投保了火险没有投保盗窃险，当火灾发生时，一部分财产被抢救出来后又被盗走，保险公司不对被盗部分损失承担责任。

3. 多种原因并存

具体又可分为两种情况：

1） 多种原因各自独立，无重合

损害可以以原因划分，保险公司对承保风险承担责任。如果上述因车祸入院，急救过程中因心肌梗塞死亡的被保险人同时在车祸中丧失一条腿，则人身意外险保险公司在拒绝给付死亡保险金的同时，并不免除意外伤残保险的给付责任。因为死亡的近因是除外风险－疾病，而丧失肢体的近因则是保险责任范围内的意外事故－车祸。

2） 多种原因相互重合，共同作用

因为各种原因之间的关联性，使得从中判定某个原因为最直接、有效的原因有一定的困难，甚至从中强行分出主次原因会产生自相矛盾的结论。例如，团体人身意外伤害保险的被保险人因不慎跌倒致使上臂肌肉破裂。后由于伤口感染，导致右肩关节结核扩散至颅内及肾，医治无效死亡。事后保险人经过调查发现，被保险人有结核病史，且动过手术，体内存留有结核杆菌。保险人认为被保险人死亡后果与意外摔伤并无直接必然的因果联系，是病死，即是其体内存留的结核杆菌感染伤口，扩散至颅及肾而死亡的。疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围，所以保险人不承担保险责任。然而，如果没有摔伤，又如何产生伤口感染的后果？结核杆菌不是新介入的独立原因，它的出现并没有使摔伤这一起因停止发挥作用、割断伤口与死亡之间的直接联系。被保险人是在两种原因共同、持续作用下死亡的，单纯体内存留结核杆菌或摔伤都不会导致被保险人死亡。两种原因同为造成损失的不可分的近因。保险公司的拒赔理由的牵强之处在于违反客观事实，盲目笃信只有一个近因。

如果损失是多个近因共同作用的结果，保单至少承保一个以上近因且未明确除外任何一个近因的，保险公司应负赔偿责任。一艘名为Miss Jay Jay的船投保了定期保险，在保险期内的一次航行中受损，保险公司因为该船存在设计缺陷不适航，拒绝赔付。上诉法院认定损失由不适航和恶劣天气共同造成，因此损失的近因有两个。恶劣天气是承保风险，设计缺陷造成的不适航在非被保险人明知的情况下不是定期保单的除外风险。因此，保险公司应予赔付。同时，损失存在多个近因的，被保险人可以任何一个近因提出索赔。船只因船长与海盗合谋而被捕获，被保险人以捕获损失和船长的不法行为所造成的损失求偿都可获赔。

另一方面，两个或多个近因中，至少有一个明确除外的，被保险人免除赔偿责任。该原则在英国1973年韦恩罐泵公司诉责任保险公司一案中得以确定。原告在生产塑料制品的工厂设计并安装了用于储藏和运输化工原料的设备。原告投保了公众责任险，承保意外事故造成的财产损失。保单的除外条款中规定，保险人对因被保险人装运的货物的性质引起的损失不负赔偿责任。保险期内，设备试车前夜在无人看管的状态下运行，引起火灾，烧毁了工厂。原告赔偿了工厂损失后向保险公司索赔。上诉法院认为货物的自身易燃性是除外近因，保险公司不负赔偿责任。但同时，货物的自身易燃性并非损失的单一近因，承保范围内的人工操作不当与货物的自身性质共同相互作用才导致损失。此时，一个为可保近因，一个明确除外的，保险公司可以凭借除外条款免除责任。因为除外条款属保单的特别约定，效力上优于普通条款。

保险公司在上述伤口感染的案例中，如果接受可以同时存在多个致损近因的观念，以两个近因中至少有一个明确除外的，被保险人免除赔偿责任作为拒赔的理由，也许更能为被保险人的受益人所接受。从物质角度讲，两种拒赔理由带给当事人的结果是一样的，但多个近因的解释更客观地分析了损失的因果关系，有助于保险公司树立公正、诚信的形象。

至此，如果单纯慢性病或非典均不会产生被保险人死亡的后果，只有在二者共同作用下才会产生保险事故，则非典与慢性病均可视为死亡的近因；如果该慢性病和非典均未在保单中明确除外，则保险公司应予赔偿。


中国人民银行 等


关于印发《会员卡管理试行办法》的通知

银发[1998]497号

中国人民银行各省、自治区、直辖市分行，深圳经济特区分行；各省、自治区、直辖市工商行政管理局：

　　现将《会员卡管理试行办法》印发给你们，请认真遵照执行，并将执行中的问题及时向中国人民银行总行和国家工商行政管理局报告。

中国人民银行
国家工商行政管理局
一九九八年十月十九日


会员卡管理试行办法
第一条 为规范对会员卡的管理，保护会员及相关各方的合法权益，依照《中华人民共和国消费者权益保护法》和国务院有关文件的规定，制定本办法。
在中国境内从事会员卡的发行、转让及相关活动，必须遵守本办法。
中国人民银行负责审批会员卡的发行，会同工商行政管理部门依法对会员卡发行、转让及相关活动进行管理。
第二条 本办法所称会员卡是指发行人和其会员之间以契约形式确定的会员消费权利的直接消费凭证。会员卡不能分红派息，也不能还本付息；可以依法转让、质押和继承。
第三条 发行人是指经中国人民银行批准发行会员卡的企业法人。
会员是指购买会员卡的自然人。
会员卡应当采取记名式按面值发行方式，发售对象限于个人。
第四条 凡发售会员卡，按以下权限进行审批：
（一）发售总金额超过1000万元人民币的，由中国人民银行总行审批；
（二）发售总金额不超过1000万元人民币的，由中国人民银行一级分行审批，报总行备案。
第五条 申请发行会员卡的机构，应当具备下列条件：
（一）具备企业法人资格；
（二）会员卡所涉及的经营项目主要是高尔夫球俱乐部等高消费体育运动项目；
（三）为会员提供服务的设施和条件已达到开业标准；
（四）净资产总额不低于人民币5000万元；
（五）申请时固定资产占总资产总额的比例不低于百分之五十；
（六）发行人产权清晰，财务账目真实、清楚、完整；
（七）无违法、重大违规行为的记录；
（八）中国人民银行要求的其他条件。
第六条 发行会员卡所得价款总额不得超过企业净资产总值。
第七条 企业申请发行会员卡，应当向中国人民银行提交下列材料：
（一）申请报告；
（二）经登记机关签章的《企业法人营业执照》（副本）复印件；
（三）发售会员卡所筹资金的运用计划；
（四）有关消费项目及消费方式的介绍；
（五）政府有关部门的项目批文（免予立项的除外）；
（六）发行人的高级管理人员简历及身份证复印件；
（七）发行人最近的财务报表；
（八）发行人与会员协议；
（九）会员卡发行说明书；
（十）会员卡样张；
（十一）律师事务所出具的法律意见书；
（十二）审批机关要求的其他文件、证件。
经中国人民银行批准后，应将上述材料报国家工商行政管理局备案。
第八条 发行人与会员协议应当载明下列事项：
（一）发行人名称、住所、简况、负责人及其简历、联系电话、邮政编码；
（二）发行人的组织结构；
（三）发行人的注册资本和财务情况；
（四）发行人的经营范围及经营方式；
（五）本期会员卡的发行总额、种类、数量及每张会员卡面值；
（六）发行会员卡所筹资金的运用计划；
（七）会员管理制度，包括发行人及会员的权利和义务、会员卡的管理方式、会员参与管理的组织形式、会员卡资金管理、会籍的转让和继承、年费缴纳等；
（八）审批机关要求的其他事项。
发行人应当在整个营业年度将发行人与会员协议置于主要营业场所，供随时查阅。
修改发行人与会员协议时不得排除或限制原协议规定会员应当享有的各项权利。
修改发行人与会员协议必须报审批机关批准，并自获取批准之日起十日内告知全体会员。
修改发行人与会员协议违反本条第三、四款的，修改后的协议无效。
第九条 发行人和会员应根据《消费者权益保护法》和其他法律法规的规定行使自己的权利和义务。
第十条 发行人在发行会员卡前，应向认购人公告会员卡发行说明书，并保证所提供信息的完整性、真实性。
会员卡发行说明书除载明会员协议规定的内容外，还应当载明下列事项：
（一）发行会员卡的目的；
（二）本期以前已发行会员卡的时间、总额、种类、数量及每张面值；
（三）发行方式和发行对象；
（四）入会资格和入会手续；
（五）本次发行会员卡的起止日期；
（六）会员卡样张；
（七）法律意见书摘要；
（八）审批机关要求的其他事项。
第十一条 会员卡应当载明以下内容：
会员卡正面应当载明：
（一）会员卡的名称、标志；
（二）会员卡编号；
（三）会员卡发行日期；
（四）会员卡的面值；
（五）会员卡印制厂家名称。
会员卡背面应当载明：
（一）会员卡审批机关批文文号、日期；
（二）发行人名称、印章、注册地和法定代表人签章；
（三）持卡人姓名、国籍及身份证号码。
同一种类的会员卡持有人所享有的权利义务应当相同。
第十二条 发行人销售会员卡，应当编造会员名册。会员名册应当载明下列事项：
（一）会员卡编号；
（二）会员的姓名、工作单位、国籍及其身份证号码；
（三）取得会员卡的日期；
（四）会员本人签名；
（五）转让人和受让人同时签名、签署日期和转让价格的会员卡转让记录；
（六）审批机关要求的其他事项。
第十三条 发行人销售会员卡，只限于由本机构发行，不允许委托其他机构代理发行。
第十四条 发售会员卡所筹资金必须专户存储，只能用于会员场所的建设和维护。
第十五条 会员卡发行结束后，发行人应向审批机关和备案机关提交发行情况报告及会计师事务所出具的发行会员卡所筹资金的验资报告。
第十六条 未经批准，发行人不得禁止和排斥除会员以外的一般消费者进行消费。
第十七条 会员持有会员卡6个月以上，可以将会员卡转让。
第十八条 会员卡的转让价格不得超过以下金额：
发行人上一个月末的净资产
转让方购买会员卡时的价格×－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
转让方购买会员卡时发行人上一个月末的净资产
具体转让价格由转让人和受让人协商确定。
第十九条 转让会员卡应当在发行人处办理过户手续，过户手续办理完毕后，由发行人登录会员名册；未办理过户手续的转让无效。
第二十条 任何机构和个人不得设立会员卡交易场所从事会员卡交易，不得进行会员卡的炒作。
第二十一条 发行人在下列情况之一发生后十五日内必须向审批机关和备案机关提交该情况的报告书：
（一）发生分立、合并、停业、解散、破产等重大变化；
（二）发生亏损；
（三）董事会成员及高级管理人员发生人事变动；
（四）严重影响会员卡发行的重大诉讼案件。
发行人应及时将以上信息告知全体会员。
第二十二条 发行人应定期向中国人民银行报告所筹资金使用情况。
第二十三条 中国人民银行和工商行政管理部门根据举报或认为必要时，可随时对发行人的有关经营行为进行检查。被检查的机构须予以配合，不得以任何借口阻挠检查人员开展工作。
第二十四条 当事人在会员卡的发行、转让及相关活动中发生权益争议的，应当协商解决。协商不成或者不愿协商的，可以请求消费者协会调解，或者向有关行政部门申诉，或者向约定的仲裁机构申请仲裁，或者直接向人民法院提起诉讼。
第二十五条 未经中国人民银行批准，擅自发行会员卡，或利用会员卡进行非法集资的，中国人民银行责令其停止发行；退还所募资金及利息；构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任。
第二十六条 发行人有以下行为之一的，由中国人民银行和工商行政管理部门根据职责对其单处或并处警告、责令其退还所募集的资金及利息、收缴非法会员卡、取消发行会员卡的资格、一年内不再受理其发行会员卡的申请、三万元人民币以下罚款；构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任：
（一）提供虚假的会员卡申报材料或者采取其他欺诈手段隐瞒重要事实发行会员卡的；
（二）制作虚假的会员卡发行说明书发行会员卡的；
（三）超过审批机关批准的会员卡发行价款总额的；
（四）超出本办法规定的发售对象和范围发售会员卡的；
（五）不按本办法要求及时向审批机关报送会计师事务所出具的发行会员卡所筹资金的验资报告的；
（六）超过审批机关核定的年费缴纳标准收取年费的；
（七）将发行会员卡资金用于其他用途的；
（八）进行会员卡炒作的；
（九）不按本办法规定在整个营业年度将发行人与会员协议和年度报告置于主要营业场所的；
（十）发生第二十一条所列事项不及时向审批机关报告的；
（十一）其他严重侵害会员合法权益的。
上述行为情节严重的，依照有关法律、行政法规的规定，责令其停业整顿、吊销营业执照。
第二十七条 本办法由中国人民银行和国家工商行政管理局负责解释。
第二十八条 本办法自发布之日起执行。